白城市人民政府办公室文件

　　白政办发〔2011〕52号

　　白城市人民政府办公室关于调整

　　白城市区城镇居民基本医疗保险待遇的通知

洮北区人民政府、开发区(园区)管委会,市政府各委办局、各直属机构:

　　为提高白城市区城镇居民基本医疗待遇水平,减轻参保人员个人负担,根据我市城镇居民基本医疗保险实际运行情况,按照省政府《关于做好2011年就业和社会保障重点预算安排的紧急通知》文件要求,经市政府研究决定,现就提高市区城镇居民基本医疗保险待遇的相关事宜通知如下:

　　一、提高城镇居民基本医疗保险缴费标准

　　(一)缴费标准。白城市区成年人缴费标准由每人每年240元提高到360元。学生儿童缴费标准由每人每年100元提高到220元。提高缴费标准部分,全部通过各级财政补贴解决。所有各类参保人员个人缴费标准不变。

　　(二)补助标准。政府补助标准为人均不低于200元。中央、省、市、区具体分担比例如下:

　　1.低保对象、持证的贫困残疾人和丧失劳动能力的重度残疾人参保,中央财政补助108元,省财政55元,市、区财政149元,其中:市财政70%,区财政30%。

　　2.低收入家庭60周岁以上老年人参保,中央财政补助108元,省财政55元,市、区财政97元,其中:市财政70%,区财政30%。

　　3.其他居民(含学生、儿童)参保,中央财政补助108元,省财政55元,市、区财政37元,其中:市财政70%,区财政30%。以上各项补助不能重复享受。对可享受多项补助人员,采取就高不就低的原则。国家、省调整补助标准时,随其标准进行调整。

　　二、提高城镇居民基本医疗保险医疗费最高支付限额

　　将参保城镇居民基本医疗保险的成人年度最高支付限额由目前的4.5万元提高到5万元。将参保城镇居民基本医疗保险的大中小学生和儿童年度最高支付限额由目前的6万元提高到8万元。最高支付限额是指参保居民在1个参保年度内发生的符合基本医疗保险服务范围和标准之内的住院和门诊大病医疗费总额。最高支付限额以内的医疗费用由统筹基金按规定的不同比例支付。

　　三、提高城镇居民基本医疗保险统筹基金支付比例

　　提高城镇居民基本医疗保险基金支付比例,具体如下:

　　成年人住院:费用分段社区医院市(区)医院省级医院起付标准以上-3万元75%65%55%3万元以上-5万元85%75%65%　　

　　学生儿童住院:费用分段社区医院市(区)医院省级医院起付标准以上-5万元80%70%60%5万元以上-8万元90%80%70%　

    四、建立居民基本医疗门诊统筹医疗制度

　　为减轻参保居民门诊医疗费用负担,提高基金保障能力,依托医疗保险定点社区卫生服务中心(站)建立社区门诊统筹基金。坚持基本保障,重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病,避免变成福利补偿;坚持社会共济,实现基金调剂使用和待遇公平;坚持依托基层医疗卫生资源,严格控制医疗服务成本,提高基金使用效率。

　　统筹范围:参加城镇居民基本医疗保险的各类人员。

　　统筹方式:建立门诊统筹基金,不建个人账户。筹资标准:从居民缴费中按每人每年80元标准提取。保障水平:社区门诊医疗费用起付标准统一为200元。参保居民一个年度内发生的符合吉林省基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录的普通门诊医疗费用在200元以上1000元以下(含1000元)的部分,门诊统筹基金支付比例为50%。参保居民发生的门诊大病医疗费用,仍按《白城市人民政府关于印发白城市市区城镇居民基本医疗保险试点实施方案的通知》(白政发〔2008〕18号)文件规定的工作程序进行操作,按新调整后的标准进行报销。

　　保障范围:定点社区卫生服务机构居民慢性病门诊诊治病种暂定为:高血压、糖尿病、慢性支气管炎、支气管哮喘、肺心病、类风湿性关节炎、风湿性心脏病、冠心病、脑血管意外后遗症、系统性红斑狼疮等10种。专科定点医院居民慢性病门诊诊治病种暂定为:精神分裂症、肺结核、慢性肝病(病毒性肝炎、乙肝、丙肝抗病毒治疗)等3种。

　　门诊大病在原有享受住院待遇的三种治疗性门诊大病(恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植后抗排异治疗)基础上增加白内障手术、体外冲击波碎石、动静脉人工内瘘形成术、痔疮手术等4种手术类治疗病种。

　　居民门诊统筹执行全省统一的基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录,将一般诊疗费纳入医疗保险支付范围,按规定比例予以支付。

　　对在非居民医保门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用,医疗保险基金不予支付。

　　医疗服务管理:达到标准的社区卫生服务机构纳入居民社区门诊统筹定点范围,充分发挥社区卫生服务中心(站)等基层医疗卫生机构的功能和作用。居民门诊统筹采取“双签约”就医管理方式,参保居民根据自身门诊治疗需要,一个年度选择一家门诊统筹定点机构或专科医院。市医保局与社区定点医疗机构和专科医院签订门诊统筹医疗管理协议,社区定点医疗机构与所选择的就诊居民签订医疗服务协议,保障参保居民基本医疗权益。

　　社区门诊统筹定点医疗机构应严格执行我市医疗保险有关政策,严格审查门诊就医人员身份,为就医的参保患者填写《白城市城镇居民基本医疗保险社区门诊统筹病历》及处方,要为门诊治疗参保患者建立门诊治疗档案,详细记录门诊治疗方案、处方以及治疗过程等内容,接受医疗保险管理部门的监督检查,建立符合医疗保险规定的社区门诊统筹医疗管理机制。

　　享受门诊统筹治疗的参保人员不得将医保卡转借他人,医疗保险管理部门要加强对居民社区门诊统筹定点单位的监督和考核。待遇支付:参保居民须在社区定点医疗机构持医保卡就医,发生的医疗费用属于门诊统筹基金支付的,由医疗保险经办机构与门诊统筹社区定点医疗机构结算;属于个人负担部分,由本人和定点医疗机构结算。

　　门诊统筹具体业务实施细则,由市人力资源和社会保障局根据本文件规定另行制定。

　　五、增加城镇居民生育医疗费用支付

　　将参保居民住院分娩发生的符合规定的生育医疗费、新生儿医疗费,治疗葡萄胎、宫外孕和妊娠高血压综合症发生的医疗费纳入统筹基金支付范围,支付比例与居民住院报销比例相同。

　　六、调整后的医疗待遇的执行

　　参加城镇居民基本医疗保险的各类人员,每年1月1日开始至当年的6月30日止一次性缴纳当年全年医疗保险费,待遇享受期限为当年7月1日起至下个年度6月30日止。超过规定期限缴费的,自缴费之日起设置一个月等待期。超过当年12月31日未缴费的,自缴费之日起设置三个月等待期,缴费之前所发生的医疗费用城镇居民基本医疗保险基金不予支付。对以前已经参加医疗保险的人员断保的,自缴费之日起设置三个月等待期。欠费期间发生的医疗费用由本人承担,欠费人员不得以新参保人员身份参加城镇居民基本医疗保险。参保居民住院时所发生的符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费,由定点医疗机构记账,其中按照规定应由个人自付的部分,由个人以现金方式支付;应由基金支付的部分,由定点医疗机构暂时垫付。市医疗保险经办机构按有关规定结算。参保居民发生的符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费暂按项目结算的方式进行,待条件成熟时,逐步按总量控制、定额结算、单病种结算或总额预付等方式进行结算。

　　本通知自2011年12月1日起施行,此前与本通知不一致的,以本通知为准。参保人员在此前发生的各项医疗费用按原规定进行结算。

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